留学とワーキングホリデー保険 ユニケア

Uni-Care International Travel Insurance

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2、他の加入者 姓 (英語) 名 (英語)   性別  生年月日  西暦
3、他の加入者 姓 (英語) 名 (英語)   性別  生年月日  西暦
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今現在の滞在国 * オーストラリア/ニュージーランド国内、または日本以外の国からお申し込みですか?  はい  いいえ
もし、「はい」と回答した場合は‐ その時の日本出国日  年  月  及び、オーストラリア/ニュージーランド入国日  年  月  そして今現在、他社の海外旅行保険に加入している場合は‐ 保険会社名 契約有効期限日 年  月  日 保険証番号
お選びの保険のプラン* ニュージーランド・ビジター オーストラレジアン ニュージーランド・スチューデント
保険契約開始日 * 年  月  日 ※出国日、または指定日 弊社指定銀行にて、保険料の着金確認が出来きましたら契約は有効となります。契約開始日は、着金日以前に遡れませんので必ず振込み送金にかかる日数を加算して契約開始日を指定して下さい。
保険契約終了日 * 年  月  日 ※帰国日、または指定日 ※NZスチューデントプランでコース終了後もニュージーランドに滞在される場合は、新たにビジタープランに加入をする必要があります。契約期間中であっても本国に一時帰国した場合は、その時点で契約が終了となりますのでご注意下さい。 ニュージーランドスチューデント・プランは、帰国期間の条件付で適用外になります。 約款をご覧ください。
留学中または、留学予定先の-  学校名 (英語)   
携行品は、一品につき最高NZ$2,500まで指定をしなくとも自動的にカバーされます。これ以上の価格の携行品に保険をかけたい場合は、下記の追加携行品目に記入して下さい。市場価格x2% の追加保険料を支払うことにより追加カバーされます。一品の限度額は、最高NZ$5,000で全品合計NZ$30,000までです。注)価格は購入価格ではなく、今現在のおよその市場価格を記入してください。新品の場合は購入価格を記入。
追加携行品目 例・・・ノートブックコンピュータ、ソニー、バイオのように品名、メーカー、モデルを簡単に記入します。 1 品名   市場価格
2 品名   市場価格
3 品名   市場価格
4 品名   市場価格 円  
過去においての治療
過去6ヶ月以内に入院しましたか?*   はい いいえ
生命にかかわる病状に陥ったことがありますか?*   はい いいえ
過去3ヶ月以内に医師から手当て、薬剤の処方を受けま したか?*   はい いいえ
以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。
その時の担当医師名 姓(英語) 名(英語)
病院の住所(英語)
電話番号
ファックス番号
メールアドレス(半角)
お申し込み規約 *
  1. 他の保険会社から旅行保険の加入を断られたことはなく、治療、及び既に発生したことへのクレーム目的の為に加入いたしません。
  2. 旅行のキャンセル、または短縮が生じる事態を事前に把握していません。ユニケア(または代行業者)にこの保険の受理、または条件に影響を及ぼす可能性のある全ての事実を通知いたしました。保険契約開始前に状況、健康に変化が生じた場合は、ユニケア(または代行業者)に通知いたします。
  3. この申請内容は、偽りなく全て事実です。
  4. 搬送が必要な病気、怪我において、その治療先をオーストラリア、ニュージーランドまたは被保険者(お申込者、及び補償対象者)の本国へするかは、ユニケアの判断に委ねられることに同意します。
  5. 被保険者(お申込者、及び補償対象者)の医療情報が、担当医師、専門医、その他の医療機関からユニケア(または代行業者)に公開されることを許可いたします。
  6. 被保険者の指名した医療機関が被保険者に代わってクレームの支払いを受け取ることを許可いたします。
  7. 正確な申請内容と診断書詳細を怠って提供した場合は、保険契約の有効性に影響を及ぼします。
  8. 被保険者は、お申し込み内容にアクセス、及び訂正出来る権利を有します。
  9. 出来事の発生した日に被保険者の年齢が65歳以下でなければ、その出来事はカバーされません。
  10. 被保険者はこの保険の約款を読み理解しました。保険料の支払いは全ての条項に同意したことであり、ウィングオセアニアの指定振込み・送金先で請求額の着金確認後、初めてこの契約は有効になります。
  11. 保険契約開始日後の保険料のお払いに対して、ユニケアはそのお申し込みを却下することがあります。保険料の返金において、海外送金(必要な場合)手数料を含む全ての銀行手数料と弊社手数料NZ$25.00がが差し引かれ残額が返金されます。
  12. 解約: 弊社代行での保険料の返金につきましては、海外送金(必要な場合)手数料を含む全ての銀行手数料と弊社手数料NZ$25.00が差し引かれ残額が返金されます。
    • 保険証発行後14日以内で、クレーム及び旅行の開始をしていない場合は全額返金されます。
    • 保険証発行後14日以上経過しクレームを起こしていないか旅行の開始をしていない場合は、予約金の損失と解約カバーの有効期間分の保険料を差し引いた残額が返金されます。
    • 保険契約期間が90日以上‐保険契約開始後でクレームを起こしたことがない場合は、使用日数と保険料の15%が手数料として差し引かれ残りが返金されます。
    • 保険契約期間が90日未満‐保険契約開始後は返金はありません。
  13. ウィングオセアニアは、弊社ビジネスに支障、損害、不利益等をもたらすと判断した契約者への全てのサポートを無条件にキャンセル出来る権利を有します。
  14. ウィングオセアニアは、ユニケアの決定したクレーム審査結果についての異議申し立て等のいかなる代行はいたしかねます。
  15. 保険加入手続き代行業者であるウィングオセアニアは、ユニケアに代わっての賠償責任を一切負いかねます。

以上全てに 同意します 同意しません